第 号様式 第７条関係
年 月 日
予 防 接 種 費 用 助 成 金 申 請 書
立 川 市 長 殿
＜ 申 請 者 ＞ 住 所
氏 名 印 電 番 号
被 接 種 者 と 続 柄
予 防 接 種 費 用 助 成 金 い て 次 と 関 係 書 類 を 添 え て 申 請 し ま
添 付 書 類
接 種 記 録 記 載 さ 写 し 接 種 済 証 又 母 子 健 康 手 帳 当 予 防 接 種 記 録 載 て い 箇 所 写 し
予 防 接 種 費 用 を 支 払 こ と を 証 書 類 ※ 種 目 別 わ 領 収 書 原 本 予 防 接 種 予 診 票
予 防 接 種 費 用 助 成 金 申 請 添 付 書
他 市 長 必 要 と 認 書 類
※ 必 接 種 日 年 以 提 出 し て く さ い ※ 振 込 口 座 申 請 者 本 人 名 義 限 ま
請 求 金 額 予 防 接 種 費 用 助 成 金 申 請 添 付 書 合 計
金 額 と 一 致 こ と
被 接 種 者
住 所
〒 -
フリガナ
生 年 月 日
年 月 日 氏 名
振 込 先
金 融 機 関
支 店
本 店
支 店
口 座 種 別 普通・当座 口座番号
フ リ ガ ナ
予 防 接 種 費 用 助 成 金 申 請 添 付 書
※ 接 種 日 年 以 申 請 し て く さ い
被 接 種 者
フリガナ
生 年
月
日
年 月 日
氏 名
予
防 接
種
種 類
種 目 回 数 接 種 日 医 療 機 関 名
接 種 費 用
領 収 書 記 載 額
申 請 額
回 目 年 月 日
回 目 年 月 日
回 目 年 月 日
回 目 年 月 日
回 目 年 月 日
回 目
年 月 日
回 目 年 月 日
回 目 年 月 日
回 目 年 月 日
回 目
年 月 日
